In vitro fertilisatie (IVF)

Definitie

In vitro fertilisatie (IVF) is een complexe reeks van de procedures voor vruchtbaarheid of genetische problemen behandelen en helpen bij de conceptie van een kind. Tijdens IVF, worden rijpe eicellen verzameld (teruggevonden) uit je eierstokken en bevrucht door de zaadcellen in een lab. Dan is de bevruchte eicel (embryo) of eieren worden geïmplanteerd in de baarmoeder. Een cyclus van IVF duurt ongeveer twee weken.

IVF is de meest effectieve vorm van kunstmatige voortplantingstechnieken technologie. De procedure kan worden gedaan met behulp van uw eigen eitjes en het sperma van je partner. Of IVF kunnen eicellen, zaadcellen of embryo's van een bekende of anonieme donor te betrekken. In sommige gevallen, een zwangerschapsduur drager - een vrouw die een embryo geïmplanteerd in de baarmoeder - kunnen worden gebruikt.

Uw kansen van het hebben van een gezonde baby met behulp van IVF afhankelijk van vele factoren, zoals uw leeftijd en de oorzaak van onvruchtbaarheid. Bovendien kan IVF worden tijdrovend, kostbaar en invasief. Als er meer dan een embryo wordt ingeplant in de baarmoeder, kan IVF resulteren in een zwangerschap met meer dan een foetus (meerlingzwangerschap).

Uw arts kan u helpen te begrijpen hoe IVF werkt, de mogelijke risico's en of deze methode voor het behandelen van onvruchtbaarheid voor u geschikt is.

Zie ook

Waarom is het gedaan

In vitro fertilisatie (IVF) is een behandeling van onvruchtbaarheid of genetische problemen. Als IVF wordt uitgevoerd om onvruchtbaarheid te behandelen, zou u en uw partner in staat zijn om minder invasieve behandeling opties proberen voordat IVF, waaronder vruchtbaarheid drugs om de productie van eieren of intra-uteriene inseminatie te verhogen - een procedure waarbij sperma rechtstreeks in de baarmoeder in de buurt van het geplaatst de tijd van de eisprong.

Soms wordt IVF aangeboden als een primaire behandeling voor onvruchtbaarheid bij vrouwen ouder dan 40 jaar. IVF kan ook gedaan worden als u bepaalde gezondheidsvoorschriften. Bijvoorbeeld, kan IVF een optie zijn als u of uw partner heeft:

  • Eileider beschadiging of verstopping. Eileider beschadiging of blokkade maakt het moeilijk om een ei te bevruchten of om een embryo te reizen naar de baarmoeder.
  • Ovulatie aandoeningen. Als de ovulatie is zeldzaam of afwezig is, minder eieren zijn beschikbaar voor de bevruchting.
  • Prematuur ovarieel falen. Prematuur ovarieel falen is het verlies van de normale ovariële functie voor de leeftijd van 40. Als je eierstokken niet, doen ze geen normale hoeveelheden van het hormoon oestrogeen of eieren regelmatig los.
  • . Endometriose Endometriose komt voor wanneer de baarmoeder weefsel implantaten en groeit buiten de baarmoeder - vaak die de functie van de eierstokken, uterus en eileiders.
  • Vleesbomen. Vleesbomen zijn goedaardige tumoren in de wand van de baarmoeder en komen vaak voor bij vrouwen in hun jaren '30 en '40. Vleesbomen kunnen interfereren met innesteling van de bevruchte eicel.
  • Vorige eileiders sterilisatie of verwijderen Als u afbinden van de eileiders hebt gehad -. Een vorm van sterilisatie waarin uw eileiders worden gesneden of geblokkeerd om zwangerschap permanent te voorkomen - en willen bedenken, kan IVF een alternatief voor afbinden van de eileiders omkering zijn.
  • Verminderde productie van zaadcellen of functie. Onder het gemiddelde spermaconcentratie, zwakke beweging van het sperma (slechte mobiliteit), of afwijkingen in het sperma grootte en vorm kan het moeilijk maken voor zaadcellen om een eicel te bevruchten. Als sperma afwijkingen worden gevonden, kan uw partner nodig hebben om een ​​specialist om te bepalen of er zijn te corrigeren problemen of onderliggende gezondheidsproblemen zien.
  • Onverklaarde onvruchtbaarheid. Onverklaarde onvruchtbaarheid betekent dat er geen oorzaak van onvruchtbaarheid is gevonden ondanks evaluatie voor veel voorkomende oorzaken.
  • . Een genetische aandoening Als u of uw partner is het risico op overdracht van een genetische aandoening aan uw kind, kunt u in aanmerking komen voor pre-implantatie genetische diagnose - een procedure die IVF gaat. Nadat de eieren worden geoogst en bevrucht, worden ze gescreend op bepaalde genetische problemen, hoewel niet alle genetische problemen kunnen worden gevonden. Embryo's die niet geïdentificeerde problemen bevatten kunnen worden overgebracht naar de baarmoeder.
  • Vruchtbaarheidsbehoud voor kanker of andere gezondheidsproblemen Als je op het punt om te beginnen met de behandeling van kanker -. Zoals bestraling of chemotherapie - die uw vruchtbaarheid, IVF zou kunnen schaden voor behoud van de vruchtbaarheid kan een optie zijn. Vrouwen kunnen geoogst uit hun eierstokken en bevroren in een onbevruchte staat voor later gebruik eieren hebben. Of de eieren worden bevrucht en ingevroren als embryo's voor toekomstig gebruik. Vrouwen die niet beschikken over een functionele baarmoeder of voor wie de zwangerschap een ernstig gevaar voor de gezondheid zou IVF kiezen met behulp van een andere persoon om de zwangerschap (zwangerschapsdiabetes carrier) dragen. In dit geval worden de vrouw eitjes bevrucht met sperma, maar de resulterende embryo's worden geplaatst in de baarmoeder van de zwangerschapsduur vervoerder.

Zie ook

Risico's

Specifieke stappen van een in vitro fertilisatie (IVF) cyclus dragen risico's, waaronder:

  • Meerlingen. IVF vergroot de kans op meerlingen, indien meer dan een embryo wordt ingeplant in de baarmoeder. Een zwangerschap met meerdere foetussen draagt ​​een hoger risico van vroegtijdige arbeid en laag geboortegewicht dan de zwangerschap met een foetus doet.
  • Vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Onderzoek wijst uit dat het gebruik van IVF lichtjes het risico dat een baby te vroeg of met een laag geboortegewicht geboren zal worden vergroot.
  • Ovariële hyperstimulatiesyndroom. Gebruik van injecteerbare vruchtbaarheid drugs, zoals humaan choriongonadotrofine (HCG), om ovulatie te induceren kan ovarieel hyperstimulatiesyndroom, waarbij de eierstokken gezwollen en pijnlijk veroorzaken. Tekenen en symptomen duren meestal een week en omvatten milde buikpijn, opgeblazen gevoel, misselijkheid, braken en diarree. Als u zwanger wordt, echter, uw symptomen kan enkele weken duren. Zelden, is het mogelijk om een ​​meer ernstige vorm van het ovariële hyperstimulatiesyndroom op, die ook kan leiden tot een snelle gewichtstoename en kortademigheid te ontwikkelen.
  • Miskraam Het percentage miskramen voor vrouwen die zwanger met IVF met verse embryo's is vergelijkbaar met die van vrouwen die zwanger natuurlijk -. Ongeveer 15 tot 20 procent - maar toeneemt met de leeftijd van de moeder. Gebruik van bevroren embryo tijdens IVF echter enigszins het risico van miskraam.
  • Ei-retrieval procedure complicaties. Gebruik van een opzuignaald eieren verzamelen zou kunnen bloedingen, infectie of schade aan de darm, blaas of een bloedvat veroorzaken. Risico's zijn ook geassocieerd met algemene anesthesie, indien gebruikt.
  • . Buitenbaarmoederlijke zwangerschap Ongeveer 2 tot 5 procent van de vrouwen die gebruik maken van IVF zal een buitenbaarmoederlijke zwangerschap - wanneer de bevruchte eicel implantaten buiten de baarmoeder, meestal in een eileider. De bevruchte eicel kan niet overleven buiten de baarmoeder, en er is geen manier om de zwangerschap voort te zetten.
  • Geboorteafwijkingen. De leeftijd van de moeder is de belangrijkste risicofactor voor de ontwikkeling van aangeboren afwijkingen, ongeacht hoe het kind is verwekt. Meer onderzoek is nodig om te bepalen of babies die met behulp van IVF zou een verhoogd risico van bepaalde aangeboren afwijkingen. Sommige deskundigen zijn van mening dat het gebruik van IVF de kans op een baby met aangeboren afwijkingen niet verhoogt.
  • Eierstokkanker. Hoewel sommige vroege studies gesuggereerd er een verband tussen bepaalde medicijnen gebruikt voor ei groei en de ontwikkeling van een specifiek type van ovariale tumor te stimuleren, hebben meer recente studies niet ondersteunen deze bevindingen.
  • Stress. Gebruik van IVF kan financieel zijn, fysiek en emotioneel uitputtend. Ondersteuning van begeleiders, familie en vrienden kunnen u en uw partner te helpen door de ups en downs van de behandeling van onvruchtbaarheid.

Zie ook

Hoe je voor te bereiden

De Centers for Disease Control en Prevention en de Society for Assisted Reproductive Technology informatie online over individuele zwangerschap Amerikaanse klinieken 'en live geboortecijfers. Bij het kiezen van een in vitro fertilisatie (IVF) kliniek, houd in gedachten dat een kliniek succes is afhankelijk van veel factoren, zoals leeftijd en medische problemen van patiënten, evenals de kliniek behandeling bevolking en behandelmethoden. Vraag voor meer informatie over de kosten verbonden aan elke stap van de procedure.

Voor het begin van een cyclus van IVF met behulp van uw eigen eieren en sperma, zullen u en uw partner waarschijnlijk moeten verschillende screenings, inclusief:

  • Ovariële reserve testen. Om de kwantiteit en kwaliteit van uw eieren te bepalen, kan uw arts de concentratie van het follikel stimulerend hormoon (FSH), estradiol (oestrogeen) en antimullerian hormoon te testen in uw bloed tijdens de eerste paar dagen van uw menstruatiecyclus. Testresultaten, vaak gebruikt in combinatie met een echo van de eierstokken, kan helpen voorspellen hoe uw eierstokken zal reageren op de vruchtbaarheid medicatie.
  • Semenanalyse. Doet u dat niet als onderdeel van uw eerste vruchtbaarheid evaluatie, zal uw arts een sperma-analyse kort voor de start van een IVF-behandeling cyclus uit te voeren.
  • Besmettelijke ziekte screening. Jij en je partner zullen beide worden gescreend op besmettelijke ziekten, waaronder HIV.
  • Praktijk (mock) embryotransplantatie. Uw arts kan een mock embryo transfer naar de diepte van je baarmoederholte en de techniek die het meest waarschijnlijk succesvol plaatsen van de embryo's in de baarmoeder te bepalen uit te voeren.
  • Baarmoederholte examen. Uw arts zal uw baarmoederholte te onderzoeken voordat je IVF starten. Dit zou kunnen leiden tot een sonohysterografie - waarin vloeistof wordt ingespoten via de baarmoederhals in uw baarmoeder - en een echo om beelden van uw baarmoederholte te creëren. Of het kan onder meer een hysteroscopie - waarbij een dunne, flexibele, verlichte telescoop (hysteroscope) wordt ingebracht via de vagina en de baarmoederhals in uw baarmoeder.

Voor het begin van een cyclus van IVF, overwegen belangrijke vragen, zoals:

  • Hoeveel embryo wordt geïmplanteerd? Het aantal geïmplanteerde embryo is typisch gebaseerd op de leeftijd en het aantal teruggewonnen eieren. Omdat de snelheid van de implantatie is lager voor oudere vrouwen, zijn meer embryo meestal geïmplanteerd - behalve voor vrouwen die donoreicellen. Echter, de meeste artsen op specifieke richtsnoeren naar een hogere orde meervoudige zwangerschap te voorkomen - en in sommige landen, wetgeving beperkt het aantal embryo's dat kan worden geïmplanteerd in een keer. Zorg ervoor dat u en uw arts het eens over het aantal embryo's dat zal worden ingeplant voordat ze overgeplaatst.
  • Wat gaat u doen met een extra embryo's? Extra embryo's kunnen worden ingevroren en bewaard voor toekomstig gebruik voor meerdere jaren. Niet alle embryo's zal het invriezen en ontdooien overleven, hoewel de meeste wel. Cryopreservatie kunnen toekomstige cycli van IVF minder duur en minder invasief te maken. Echter, de live-geboortecijfer van ingevroren embryo's is iets lager dan de live geboortecijfer van verse embryo's. Of je zou in staat zijn om ongebruikte ingevroren embryo's te doneren aan een ander koppel of een onderzoeksfaciliteit. Je zou er ook voor kiezen om ongebruikte embryo's weggooien.
  • ? Hoe gaat u omgaan met een meervoudige zwangerschap Als er meer dan een embryo wordt ingeplant in de baarmoeder, kan IVF resulteren in een meervoudige zwangerschap - die gezondheidsrisico's voor u en uw baby poses. In sommige gevallen, kan foetale reductie worden gebruikt om te helpen een vrouw te leveren minder baby's met lagere gezondheidsrisico's. Nastreven van foetale reductie is echter een belangrijke beslissing met ethische, emotionele en psychologische gevolgen.
  • Heeft u overwogen de complicaties met behulp van donor eicellen, zaadcellen of embryo of een zwangerschapsduur drager? Een getrainde counselor met expertise in de donor problemen kan u helpen begrijpen de zorgen, zoals de wettelijke rechten van de donor. U kunt ook een advocaat voor de rechter papieren gebruikt om u te helpen juridische ouders van een geïmplanteerde embryo.

Zie ook

Wat u kunt verwachten

In vitro fertilisatie (IVF) omvat verschillende stappen - ovulatie-inductie, ei ophalen, zaadcellen, de bevruchting en embryotransplantatie. Een cyclus van IVF kan ongeveer twee weken en meer dan een cyclus nodig zijn.

Ovulatie-inductie
Als u met uw eigen eieren tijdens IVF, aan het begin van een cyclus zul je de behandeling met synthetische hormonen beginnen om je eierstokken te stimuleren om meerdere eitjes te produceren - in plaats van het enkel ei die normaal ontwikkelt elke maand. Meerdere eieren zijn nodig omdat sommige eieren niet bevrucht of normaal ontwikkelen na de bevruchting.

Het kan nodig zijn verschillende medicijnen, zoals:

  • Medicijnen voor ovariële stimulatie. Om uw eierstokken te stimuleren, zou je een injecteerbaar geneesmiddel dat een follikel stimulerend hormoon (FSH), een luteïniserend hormoon (LH) of een combinatie van beide te ontvangen. Deze medicijnen stimuleren meerdere ei ontwikkelen tegelijk.
  • Medicijnen voor maturatie Wanneer de follikels klaar zijn voor eiherwinning -. Meestal na acht tot 14 dagen - je zal nemen humaan choriongonadotrofine (HCG) of andere medicijnen om te helpen de eieren volwassen.
  • Medicijnen om voortijdige ovulatie te voorkomen. Deze medicijnen voorkomen dat uw lichaam van het vrijgeven van de ontwikkeling van eieren te vroeg.
  • Medicijnen om het slijmvlies van de baarmoeder voor te bereiden. Op de dag van het ei ophalen of op het moment van de embryo transfer, kan uw arts u aanbevelen beginnen met progesteron supplementen om het slijmvlies van je baarmoeder meer ontvankelijk voor innesteling te maken.

Uw arts zal samen met u om te bepalen welke medicijnen te gebruiken en wanneer ze te gebruiken.

Meestal moet u een tot twee weken van de ovariële stimulatie voordat je eieren klaar zijn voor het ophalen. Om te bepalen wanneer de eieren klaar zijn voor het verzamelen, zal uw arts waarschijnlijk te voeren:

  • Vaginale echografie, een procedure die geluidsgolven gebruikt om een beeld van uw eierstokken te creëren om de ontwikkeling van met vloeistof gevulde blaasjes ovariële waar eieren rijpen (follikels)
  • Bloedonderzoek om uw reactie op ovariële stimulatie medicijnen meten - oestrogeen niveau meestal toenemen als follikels ontwikkelen en progesteron niveaus laag blijven tot na de ovulatie

Soms IVF-cycli moeten worden geannuleerd voordat ei ophalen voor een van deze redenen:

  • Onvoldoende aantal follikels ontwikkelen
  • Voortijdige ovulatie
  • Te veel follikels ontwikkelen, het creëren van een risico op ovarieel hyperstimulatiesyndroom
  • Andere medische kwesties

Als je cyclus wordt geannuleerd, kan uw arts veranderende medicijnen of hun dosis aanbevelen aan een betere respons tijdens toekomstige IVF-cycli te bevorderen. Of je kan er rekening mee dat u een eiceldonor nodig.

Ei ophalen
Eiherwinning kan worden gedaan in het kantoor van uw arts of een kliniek 34-36 uur na de laatste injectie en vóór de eisprong.

  • Tijdens ei ophalen, zult u worden verdoofd en gegeven pijn medicatie.
  • Transvaginale echo aspiratie is de gebruikelijke methode voor het ophalen. Een echografie sonde wordt in je vagina om follikels te identificeren. Dan is een dunne naald wordt ingebracht in een echo gids om te gaan via de vagina en in de follikels om de eieren te halen.
  • Als je eierstokken zijn niet toegankelijk via transvaginale echografie, een abdominale operatie of laparoscopie - een procedure waarbij een kleine incisie gemaakt in de buurt van je navel en een slanke bezichtiging instrument (laparoscoop) wordt ingebracht - kan worden gebruikt om de naald te geleiden.
  • De eieren van de follikels verwijderd door een naald verbonden met een zuiginrichting. Meerdere eieren kunnen in ongeveer 20 minuten worden verwijderd.
  • Na ei ophalen, kunt u last krijgen krampen en gevoelens van volheid of druk.
  • Rijpe eicellen worden in een voedzame vloeistof (kweekmedium) en geïncubeerd. Eieren die gezonde en volwassen lijken zullen worden gemengd met sperma te proberen om embryo's te creëren. Mogen echter niet alle eieren met succes worden bevrucht.

Zaadcellen
Als u gebruik maakt sperma van je partner, zal hij een spermamonster bieden op het kantoor van uw arts of een kliniek door middel van masturbatie in de ochtend van ei ophalen. Andere methoden, zoals testiculaire aspiratie - het gebruik van een naald of chirurgische procedure zaadcel extraheren uit de zaadbal - soms nodig. Donorsperma ook worden gebruikt. Sperma worden gescheiden van de vloeistof sperma in het lab.

Bevruchting
Bemesting kan worden geprobeerd met twee gebruikelijke methoden:

  • Inseminatie. Tijdens inseminatie, zijn gezond sperma en rijpe eieren gemengd en overnacht geïncubeerd.
  • Intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI). Bij ICSI, een gezonde zaadcel wordt rechtstreeks geïnjecteerd in elke rijpe eicel. ICSI wordt vaak gebruikt wanneer sperma kwaliteit of nummer is een probleem of als bemesting pogingen tijdens eerdere cycli IVF mislukt.

In bepaalde situaties kan uw arts andere procedures raden voordat innesteling van het embryo.

  • Bijgestaan ​​uitkomen. Ongeveer vijf tot zes dagen na de bevruchting, embryo "luiken" van de omringende membraan (zona pellucida), waardoor het implantaat in het slijmvlies van de baarmoeder. Als je een oudere vrouw, of als je hebt meerdere mislukte IVF pogingen gehad, kan uw arts assisted hatching raden - een techniek waarbij een gat wordt gemaakt in de zona pellucida net voor de implantatie van de embryo luik en implantaat te helpen.
  • Pre-implantatie genetische testen. Embryo's mogen ontwikkelen in de incubator totdat een fase waarin een kleine steekproef kan worden verwijderd en getest op specifieke genetische ziekten of het juiste aantal chromosomen, meestal na 5-6 dagen van ontwikkeling bereikt. Embryo's die niet getroffen genen of chromosomen bevatten kan worden ingeplant in de baarmoeder. Terwijl de pre-implantatie genetische testen kan de kans dat een ouder zal passeren op een genetisch probleem te verminderen, kan het risico niet te elimineren. Prenataal onderzoek kan nog steeds worden aanbevolen.

Embryotransplantatie
Embryotransplantatie wordt gedaan op het kantoor van uw arts of een kliniek en vindt meestal plaats 2-6 dagen na ei ophalen.

  • Je zou worden gegeven een licht kalmerend middel. De procedure is meestal pijnloos, hoewel u misschien milde krampen ervaren.
  • De arts of verpleegkundige zal een lange, dunne, flexibele buis, een katheter in je vagina, door je baarmoederhals en in uw baarmoeder plaatst.
  • Een spuit met een of meer embryo gesuspendeerd in een kleine hoeveelheid vloeistof wordt aan het einde van de katheter en vervolgens geleverd via de buis in de baarmoeder.

Indien succesvol, zal het embryo te implanteren in het slijmvlies van je baarmoeder ongeveer zes tot 10 dagen na ei ophalen.

Na de procedure
Na de embryo transfer, kunt u weer uw normale dagelijkse activiteiten. Echter, kan uw eierstokken nog worden vergroot. Overwegen het vermijden van krachtige activiteit, die ongemak kan veroorzaken.

Typische bijwerkingen omvatten:

  • Het passeren van een kleine hoeveelheid helder of er bloed kort na de procedure - door het schoonvegen van de baarmoederhals voor de embryotransfer
  • Borsten als gevolg van hoge oestrogeenspiegel
  • Milde opgeblazen gevoel
  • Milde krampen
  • Constipatie

Als u de ontwikkeling van matige tot ernstige pijn na de embryo transfer, contact opnemen met uw arts. Hij of zij zal u evalueren voor factoren zoals infectie, het verdraaien van een eierstok (eierstokken) en ernstige ovariële hyperstimulatiesyndroom.

Zie ook

Resultaten

Uw arts zal een bloedmonster nemen om te detecteren of je zwanger ongeveer 10 dagen tot twee weken na ei ophalen bent.

  • Als u zwanger bent, zal uw arts u verwijzen naar een verloskundige of een andere zwangerschap specialist voor prenatale zorg.
  • Als je niet zwanger bent, zult u stopt met progesteron en waarschijnlijk krijg je menstruatie binnen een week. Als je niet je tijd te krijgen of je hebt ongebruikelijke bloedingen, neem dan contact op met uw arts. Als u geïnteresseerd in een poging een andere cyclus van in vitro fertilisatie (IVF) bent, kan uw arts voorstellen stappen die u kunt nemen om uw kansen om zwanger door IVF te verbeteren.

De kans op de geboorte van een gezonde baby na het gebruik van IVF afhankelijk van verschillende factoren, waaronder:

  • Maternale leeftijd. Hoe jonger je bent, hoe meer kans je hebt om zwanger te raken en de geboorte van een gezonde baby met uw eigen eieren tijdens IVF. Vrouwen in de leeftijd 41 jaar en ouder worden vaak geadviseerd om te overwegen met behulp van donor eieren tijdens IVF om de kans op succes te vergroten.
  • Embryo-status. Overdracht van embryo's, die meer ontwikkeld zijn wordt geassocieerd met hogere zwangerschap tarieven in vergelijking met minder ontwikkelde embryo (dag twee of drie). Echter, niet alle embryo overleven ontwikkelingsproces. Praat met uw arts of andere zorgverlener over uw specifieke situatie.
  • Reproductieve geschiedenis. Vrouwen die eerder hebt bevalling hebben meer kans om te kunnen zwanger met behulp van IVF dan vrouwen die nooit geboorte hebben gegeven krijgen. Succes tarieven zijn lager voor vrouwen die eerder IVF meerdere keren heb gebruikt, maar niet zwanger te raken.
  • Oorzaak van onvruchtbaarheid. Hebben van een normale levering van eieren verhoogt uw kansen van de mogelijkheid om zwanger met behulp van IVF te krijgen. Vrouwen die endometriose hebben minder kans om te kunnen zwangere met IVF dan zijn vrouwen die onverklaarde onvruchtbaarheid te krijgen.
  • Leefstijlfactoren. Vrouwen die roken hebben doorgaans minder eieren opgehaald tijdens IVF en kan vaker een miskraam. Roken kan een vrouw de kans op succes met behulp van IVF met 50 procent verlagen. Overgewicht kan uw kansen om zwanger te raken en het hebben van een baby kan verkleinen. Het gebruik van alcohol, drugs, overmatig cafeïne en bepaalde medicijnen kunnen ook schadelijk zijn.

Praat met uw arts over alle factoren die op u van toepassing en hoe ze kunnen invloed hebben op uw kansen op een succesvolle zwangerschap.

Zie ook