Sikkelcelanemie

Definitie

Sikkelcelanemie is een erfelijke vorm van bloedarmoede - een aandoening waarbij er niet genoeg gezonde rode bloedcellen om adequate zuurstof door je lichaam.

Normaal gesproken, je rode bloedcellen zijn flexibel en ronde, bewegen gemakkelijk door je bloedvaten. In sikkelcelanemie, de rode bloedcellen worden stijf en kleverig en hebben de vorm van sikkels of halve manen. De onregelmatig gevormde cellen kunnen vastlopen in kleine bloedvaten, die de bloedstroom en zuurstof naar delen van het lichaam kunnen vertragen of blokkeren.

Er is geen remedie voor de meeste mensen met sikkelcelanemie. Echter, kunnen behandelingen de pijn verlichten en helpen bij het voorkomen van verdere problemen in verband met sikkelcelanemie.

Zie ook

Symptomen

Tekenen en symptomen van sikkelcelanemie verschijnen gewoonlijk na een baby is 4 maanden oud en kan omvatten:

  • Bloedarmoede. Sikkel cellen zijn kwetsbaar. Ze breken gemakkelijk uit elkaar en sterven, waardoor je chronisch tekort aan rode bloedcellen. Rode bloedcellen leven meestal voor ongeveer 120 dagen voordat ze sterven en moeten worden vervangen. Echter, sikkel cellen sterven na 10 tot 20 dagen. Het resultaat is een chronisch tekort aan rode bloedcellen, bekend als anemie. Zonder voldoende rode bloedcellen in de circulatie, kan je lichaam niet de zuurstof die het nodig heeft om energiek te voelen. Daarom bloedarmoede veroorzaakt vermoeidheid.
  • Episoden van pijn. Periodieke aanvallen van pijn, genaamd crises, zijn een belangrijk symptoom van sikkelcelanemie. Pijn ontstaat wanneer sikkelvormige rode bloedcellen blokkeren de bloedstroom door kleine bloedvaten naar je borst, buik en gewrichten. Pijn kan ook optreden in je botten. De pijn kan variëren in intensiteit en kan duren voor een paar uur tot een paar weken. Sommige mensen ervaren slechts een paar afleveringen van de pijn. Anderen ervaren een dozijn of meer crises per jaar. Als een crisis ernstig genoeg is, moet u mogelijk naar het ziekenhuis.
  • Hand-foot syndroom. Gezwollen handen en voeten kan worden de eerste tekenen van sikkelcelanemie bij baby's. De zwelling wordt veroorzaakt door sikkelvormige rode bloedcellen bloedstroom blokkeren uit hun handen en voeten.
  • Frequente infecties. Sikkel cellen kan je milt, een orgaan dat de infectie bestrijdt beschadigen. Dit kan zorgen dat u meer kwetsbaar voor infecties. Artsen algemeen geven zuigelingen en kinderen met sikkelcelanemie antibiotica om potentieel voorkomen levensbedreigende infecties, zoals longontsteking.
  • Vertraagde groei. Rode bloedcellen zorgen voor uw lichaam met de zuurstof en voedingsstoffen die u nodig heeft voor groei. Een tekort aan gezonde rode bloedcellen kan de groei vertragen bij zuigelingen en kinderen en vertragen puberteit bij tieners.
  • Gezichtsvermogen problemen. Sommige mensen met sikkelcelanemie ervaring visie problemen. Kleine bloedvaten die uw ogen te voorzien kunnen aangesloten met sikkelcellen geworden. Dit kan beschadiging van het netvlies - het deel van het oog dat visuele beelden verwerkt.

Wanneer moet u een arts te raadplegen
Hoewel sikkelcelanemie wordt meestal gediagnosticeerd in de kindertijd, als u of uw kind zich ontwikkelt op een van de volgende problemen, zie uw arts meteen of vragen dringende medische zorg:

  • Onverklaarbare episoden van ernstige pijn, zoals pijn in de buik, borst, botten of gewrichten.
  • Zwelling van de handen of voeten.
  • Abdominale zwelling, vooral als het gebied inschrijving te raken.
  • Koorts. Mensen met sikkelcelanemie hebben een verhoogd risico op infectie en koorts kan het eerste teken van een ziekte te zijn.
  • Bleke huid of nagel bedden.
  • Gele tint aan de huid of het wit van de ogen.
  • Tekenen of symptomen van een beroerte. Als u een eenzijdige verlamming of zwakte in het gezicht, armen of benen, verwardheid, moeite met lopen of praten opmerken, plotselinge visie problemen of gevoelloosheid, of een hoofdpijn, bel 911 of uw lokale alarmnummer recht weg.

Zie ook

Oorzaken

Sikkelcelanemie wordt veroorzaakt door een mutatie in het gen dat je lichaam vertelt om hemoglobine te maken - de rode, ijzerrijke stof die het bloed zijn rode kleur geeft. Hemoglobine maakt rode bloedcellen om zuurstof te vervoeren van uw longen naar alle delen van uw lichaam. In sikkelcelanemie, het abnormale hemoglobine veroorzaakt rode bloedcellen te stijf, plakkerig en misvormd.

De sikkelcelgen wordt doorgegeven van generatie op generatie in een patroon van overerving genoemd autosomaal recessieve overerving. Dit betekent dat zowel de moeder als de vader moet doorgeven de gebrekkige vorm van het gen voor een kind te worden beïnvloed.

Indien slechts een ouder passeert de sikkelcel-gen aan het kind, zal dat kind de trek van de sikkelcel. Met een normale hemoglobinegen en een gebrekkige vorm van het gen, mensen met de heterozygote maken zowel normale hemoglobine en sikkelcel hemoglobine. Hun bloed kan enige sikkel cellen bevatten, maar ze over het algemeen geen symptomen ervaren. Echter, ze zijn dragers van de ziekte, waardoor ze langs de defecte gen aan hun kinderen.

Bij elke zwangerschap, twee mensen met sikkelcelziekte eigenschappen hebben:

  • Een 25 procent kans op het hebben van een onaangetast kind met normale hemoglobine
  • Een 50 procent kans op het hebben van een kind die ook drager is
  • Een 25 procent kans op een kind met sikkelcelanemie

Zie ook

Risicofactoren

Het risico van erven sikkelcelanemie komt neer op genetica. Voor een baby om geboren te worden met sikkelcelanemie, moeten beide ouders een sikkelcel-gen.

Het gen komt vaker voor in gezinnen die afkomstig zijn uit Afrika, India, de Middellandse Zee, Saoedi-Arabië en Zuid-en Centraal-Europa. In het Europa, het meest van invloed op zwarten en Hispanics.

Zie ook

Complicaties

Sikkelcelanemie. Onverklaarbare episoden van ernstige pijn.
Sikkelcelanemie. Onverklaarbare episoden van ernstige pijn.

Sikkelcelanemie kan leiden tot een reeks complicaties, waaronder:

  • Beroerte. Een beroerte kan optreden als sikkelcellen blok de bloedtoevoer naar een gebied van je hersenen. Symptomen van een beroerte zijn toevallen, zwakte of gevoelloosheid van je armen en benen, plotselinge spraakproblemen, en verlies van bewustzijn. Als uw baby of kind een van deze symptomen, een arts de behandeling onmiddellijk. Een beroerte kan fataal zijn.
  • Acute chest syndrome. Dit levensbedreigende complicatie van sikkelcelanemie veroorzaakt pijn op de borst, koorts en ademhalingsmoeilijkheden. Acute chest syndroom kan worden veroorzaakt door een longinfectie of door sikkelcellen bloedvaten blokkeren in je longen. Het kan dringende medische behandeling met antibiotica en andere behandelingen nodig.
  • Pulmonale hypertensie. Mensen met sikkelcelanemie kan zich ook ontwikkelen hoge bloeddruk in de longen (pulmonale hypertensie). Kortademigheid en ademhalingsproblemen zijn vaak voorkomende symptomen van deze aandoening, die fataal kan zijn.
  • Orgaanschade. Sikkel cellen kunnen bloedstroom blokkeren door de bloedvaten, onmiddellijk ontnemen een orgaan van bloed en zuurstof. In sikkelcelanemie, bloed is ook chronisch weinig zuurstof. Chronische beroving van zuurstofrijk bloed kan zenuwen en organen beschadigen in je lichaam, met inbegrip van uw nieren, lever en milt. Orgaanschade kan fataal zijn.
  • Blindheid. Tiny bloedvaten die uw ogen leveren kan verstopt raken door sikkelcellen. Het deel van het oog dat de visuele beelden verwerkt - - na verloop van tijd, kan dit beschadiging van het netvlies en leiden tot blindheid.
  • Huidzweren. Sikkelcelanemie kan open zweren, genaamd zweren, op je benen veroorzaken.
  • Galstenen. De afbraak van rode bloedcellen produceert een stof genaamd bilirubine. Een hoog niveau van bilirubine in het lichaam kan leiden tot galstenen.
  • Priapisme. Mannen met sikkelcelanemie kunnen pijnlijke, langdurige erecties, een aandoening genaamd priapisme. Zoals bij andere delen van het lichaam, kan sikkel cellen de bloedvaten blokkeert in de penis. Dit kan de penis beschadigen en uiteindelijk leiden tot impotentie.

Zie ook

Voorbereiding op uw afspraak

Sikkelcelanemie wordt meestal gediagnosticeerd door middel van genetische screening gedaan wanneer een baby geboren is. Die testresultaten zal waarschijnlijk worden gegeven aan uw huisarts of kinderarts. Zodra sikkelcelanemie wordt gediagnosticeerd, zult u waarschijnlijk worden doorverwezen naar een arts die gespecialiseerd is in bloedziekten (hematoloog) of een pediatrische hematoloog.

Omdat afspraken kunnen kort zijn, en er is vaak veel weg te gaan, is het een goed idee om goed voorbereid. Hier is wat informatie om u te helpen klaar, en wat te verwachten van uw arts.

Wat u kunt doen

  • Noteer alle symptomen die je hebt gemerkt, ook wanneer deze eventueel los van de reden waarvoor u de afspraak gepland lijkt.
  • Breng een familielid of vriend mee. Soms kan het moeilijk zijn om alle diensten die tijdens een afspraak informatie te onthouden. Iemand die je begeleidt misschien iets dat je gemist of vergeten.
  • Noteer vragen aan uw arts te vragen.

Uw tijd met uw arts is beperkt, dus het opstellen van een lijst van vragen kan u helpen het meeste uit uw tijd samen. Lijst van uw vragen van de belangrijkste tot de minst belangrijke in het geval de tijd om is. Voor sikkelcelanemie, een aantal fundamentele vragen aan uw arts te vragen zijn onder andere:

  • Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de symptomen van mijn kind?
  • Zijn er nog andere mogelijke oorzaken?
  • Welke soorten tests zijn nodig?
  • Welke behandelingen zijn beschikbaar en welke raden jullie aan?
  • Welke soorten bijwerkingen zijn gemeen met deze behandelingen?
  • Zijn er alternatieven voor de primaire aanpak die jij suggereert?
  • Wat is de prognose van mijn kind?
  • Zijn er dieet of activiteit beperkingen?
  • Zijn er brochures of ander gedrukt materiaal dat ik kan meenemen? Welke websites raden jullie aan?

In aanvulling op de vragen die je hebt voorbereid, aarzel dan niet om vragen te stellen tijdens uw afspraak.

Wat te verwachten van uw arts
Uw arts zal waarschijnlijk vragen u een aantal vragen. Klaar zijn om ze te beantwoorden kan de tijd te gaan over punten die u wilt meer tijd besteden aan behouden. Uw arts kan vragen:

  • Wanneer heeft u voor het eerst op deze symptomen?
  • Hebben ze continu of af en toe geweest?
  • Is er iets lijkt om deze symptomen te verbeteren?
  • Wat, als er iets, lijkt de symptomen verergeren?
  • Heeft iemand in uw familie heeft sikkelcelanemie?
  • Heb je ooit verteld dat je een eigenschap voor sikkelcelanemie?

Zie ook

Tests en diagnose

Een bloedonderzoek kan controleren voor hemoglobine S - de gebrekkige vorm van hemoglobine die ten grondslag ligt aan sikkelcelanemie. In het Europa, dit bloedonderzoek is onderdeel van de routinematige pasgeboren screening gedaan in het ziekenhuis. Maar oudere kinderen en volwassenen kunnen worden getest, ook.

Bij volwassenen wordt een bloedmonster getrokken uit een ader in de arm. Bij jonge kinderen en baby's, wordt het bloedmonster meestal verzameld via een vinger of hiel. Het monster wordt dan naar een laboratorium, waar het gescreend hemoglobine S.

Als de screening negatief is er geen sikkelcelgen aanwezig. Als de screening positief is, zal verdere tests worden uitgevoerd om te bepalen of een of twee sikkelcelgenen aanwezig zijn. Mensen die een gen - sikkelcel trait - hebben een vrij klein percentage van hemoglobine S. Mensen met twee genen - sikkelcelziekte - hebben een veel groter percentage van de defecte hemoglobine.

Aanvullende tests
Om de diagnose te bevestigen, wordt een bloedmonster onderzocht onder een microscoop om te controleren op grote aantallen sikkel cellen - een marker van de ziekte. Als u of uw kind heeft de ziekte, een bloedonderzoek om te controleren op bloedarmoede - een laag aantal rode bloedcellen - zal worden gedaan. En uw arts kan aanvullende tests suggereren om te controleren op mogelijke complicaties van de ziekte.

Als u of uw kind draagt ​​het sikkelcel-gen, kunt u worden doorverwezen naar een klinisch geneticus - een expert in genetische ziekten.

Tests om sikkelcelgenen detecteren vóór de geboorte
Sikkelcelanemie kan worden gediagnosticeerd in een ongeboren baby door bemonstering van een deel van de vloeistof rond de baby in de moederschoot (vruchtwater) om te zoeken naar de sikkelcel-gen. Als u of uw partner is gediagnosticeerd met sikkelcelanemie of trek van de sikkelcel, vraag dan uw arts over de vraag of u deze screening zou moeten overwegen. Vragen om een ​​doorverwijzing naar een klinisch geneticus die u kan helpen het risico te begrijpen voor uw baby.

Zie ook

Behandelingen en medicijnen

Beenmergtransplantatie biedt de enige mogelijke behandeling voor sikkelcelanemie. Maar, het vinden van een donor is moeilijk en de procedure heeft ernstige risico's die ermee verbonden zijn, met inbegrip van de dood.

Hierdoor wordt de behandeling van sikkelcelanemie meestal ter voorkoming crises, het verlichten van symptomen en complicaties te voorkomen. Als u lijdt aan sikkelcelanemie, moet u regelmatig een bezoek aan uw arts om uw rode bloedcellen te controleren en bewaken van uw gezondheid. Behandelingen kunnen medicijnen om pijn te verminderen en complicaties, bloedtransfusies en extra zuurstof, en beenmerg transplantaat te voorkomen.

Medicijnen
Medicijnen gebruikt om sikkelcelanemie te behandelen zijn onder andere:

  • Antibiotica. Kinderen met sikkelcelanemie kunnen beginnen met het antibioticum penicilline als ze over 2 maanden en blijven nemen totdat ze 5 jaar oud. Daarbij helpt infecties, zoals longontsteking, die kan levensbedreigend zijn bij een baby of kind met sikkelcelanemie te voorkomen. Antibiotica kunnen ook helpen volwassenen met sikkelcelanemie bestrijden van bepaalde infecties.
  • Pijnstillende medicijnen. Om de pijn te verlichten tijdens een sikkel crisis, kan uw arts over-the-counter pijnstillers en toepassing van warmte naar het getroffen gebied te adviseren. U kunt ook sterker recept pijnstillers nodig.
  • Hydroxyureum (Droxia, Hydrea). Bij dagelijks genomen, hydroxyurea vermindert de frequentie van pijnlijke crisissen en kan de behoefte aan bloedtransfusies te verminderen. Het kan een optie zijn voor volwassenen met een ernstige ziekte. Hydroxyurea lijkt te werken door het stimuleren van productie van foetaal hemoglobine - een vorm van hemoglobine in pasgeborenen die helpt de vorming van sikkelcellen. Hydroxyurea verhoogt het risico op infecties, en er is enige bezorgdheid dat langdurig gebruik van deze drug tumoren of leukemie kan veroorzaken bij bepaalde personen. Uw arts kan u helpen te bepalen of dit medicijn voordelig voor u kan zijn.

Het beoordelen van risico beroerte
Met behulp van een speciale ultrasound machine (transcraniële), kunnen artsen leren die kinderen hebben een hoger risico op een beroerte. Deze test kan worden gebruikt op kinderen van 2, en die blijken een hoog risico op een beroerte wordt ingesmeerd met regelmatige bloedtransfusies.

Inentingen om infecties te voorkomen
Omdat infecties kunnen zeer ernstig zijn bij kinderen met sikkelcelanemie, zal uw arts waarschijnlijk aanraden uw kind ontvangt de beschikbare vaccinaties.

Voorbereiding op uw afspraak. Zwelling van de handen of voeten.
Voorbereiding op uw afspraak. Zwelling van de handen of voeten.

Bloedtransfusies
In een transfusie van rode bloedcellen, worden rode bloedcellen uit een aanbod van donorbloed verwijderd. Gedoneerde cellen worden vervolgens intraveneus toegediend aan een persoon met sikkelcelanemie.

Bloedtransfusies toename van het aantal normale rode bloedcellen in de circulatie, waardoor bloedarmoede verlichten. Bij kinderen met sikkelcelanemie een hoog risico op een beroerte, kan regelmatig bloedtransfusies hun risico op een beroerte te verminderen.

Bloedtransfusies dragen een zeker risico. Bloed bevat ijzer. Regelmatig bloedtransfusies veroorzaken een overmaat hoeveelheid ijzer op te bouwen in je lichaam. Omdat teveel aan ijzer kan je hart, lever en andere organen beschadigen, kunnen mensen die regelmatig bloedtransfusies ondergaan behandeling nodig om ijzer te verminderen. Deferasirox (Exjade) is een oraal medicijn dat overtollige ijzer niveaus kan verminderen.

Extra zuurstof
Ademen extra zuurstof via een ademhalingsmasker voegt zuurstof aan het bloed en helpt u gemakkelijker te ademen. Het kan nuttig zijn als u een acute chest syndroom of een sikkelcel crisis.

Stamceltransplantatie
Een stamceltransplantatie, ook wel een beenmergtransplantatie, omvat de vervanging van beenmerg aangetast door sikkelcelanemie met gezonde beenmerg van een donor. Een stamceltransplantatie is alleen aanbevolen voor mensen die significante symptomen en problemen van sikkelcelanemie.

Als een donor wordt gevonden, wordt het zieke beenmerg bij de persoon met sikkelcelanemie eerste verarmd met bestraling of chemotherapie. Gezonde stamcellen van de donor worden gefilterd uit het bloed. De gezonde stamcellen worden intraveneus geïnjecteerd in de bloedstroom van de persoon met sikkelcelanemie, waar ze migreren naar het beenmerg holtes en beginnen met het genereren nieuwe bloedcellen. De procedure vereist een langdurig verblijf in het ziekenhuis. Na de transplantatie, zult u medicijnen om afstotingsverschijnselen van de gedoneerde stamcellen voorkomen ontvangen.

Een stamceltransplantatie draagt ​​risico's. Er is een kans dat uw lichaam het transplantaat kan afwijzen, wat leidt tot levensbedreigende complicaties. Bovendien, niet iedereen is een kandidaat voor transplantatie of kan een geschikte donor te vinden.

Het behandelen van complicaties
Artsen behandelen de meeste complicaties van sikkelcelanemie als ze zich voordoen. Behandeling kan omvatten antibiotica, vitaminen, bloedtransfusies, pijnstillende geneesmiddelen, andere medicijnen en mogelijk door een operatie, zoals problemen met het gezichtsvermogen te corrigeren of om een ​​beschadigde milt.

Experimentele behandelingen
Wetenschappers zijn het bestuderen van nieuwe behandelingen voor sikkelcelanemie, inclusief:

  • Gentherapie. Omdat sikkelcelanemie veroorzaakt door een defect gen zijn onderzoekers onderzoeken of het inbrengen van een normaal gen in het beenmerg van mensen met sikkelcelanemie zal resulteren in de productie van normale hemoglobine. Wetenschappers onderzoeken ook de mogelijkheid van het uitschakelen van het defecte gen terwijl reactiveren ander gen verantwoordelijk voor de productie van foetaal hemoglobine - een vorm van hemoglobine in pasgeborenen die sikkel cellen voorkomt vorming.
  • Stikstofmonoxide. Mensen met sikkelcelanemie hebben lage niveaus van stikstofmonoxide in hun bloed. Stikstofmonoxide is een gas dat helpt om bloedvaten open en vermindert de kleverigheid van rode bloedcellen. Behandeling met stikstofmonoxide kan verhinderen sikkelcellen uit klonteren samen.
  • Drugs om foetale hemoglobine productie te stimuleren. Onderzoekers bestuderen verschillende drugs aan een manier om de productie van foetale hemoglobine stimuleren bedenken. Dit is een vorm van hemoglobine sikkel cellen de vorming stopt.

Zie ook

Lifestyle en huismiddeltjes

Het nemen van maatregelen om gezond te blijven kan u helpen voorkomen dat complicaties van sikkelcelanemie. Als u of uw kind heeft sikkelcelanemie, volgt u de volgende suggesties om te helpen gezond te blijven:

  • Neem foliumzuur supplementen dagelijks, en kies een gezond dieet. Beenmerg heeft foliumzuur en andere vitaminen om nieuwe rode bloedcellen te maken. Uw arts kan een foliumzuur supplement aanraden. U kunt het aantal vitaminen je eet elke dag te verhogen door te kiezen voor een dieet dat zich richt op een verscheidenheid van kleurrijke groenten en fruit, maar ook volle granen.
  • Veel water drinken. Uitdroging kan verhogen het risico van een sikkelcel crisis. Drink water in uw hele dag. Verhoog de hoeveelheid water die je drinkt als je oefening of tijd doorbrengen in een hete, droge klimaat.
  • Vermijd extreme temperaturen. Blootstelling aan extreme hitte of kou kan het verhogen van uw risico op een sikkelcel crisis.
  • Verminder stress. Een sikkelcel crisis kan optreden als gevolg van stress.
  • Beweeg regelmatig, maar overdrijf het niet. Praat met uw arts over hoeveel oefening voor u geschikt is.
  • Gebruik over-the-counter medicatie met de nodige voorzichtigheid. Sommige medicijnen, zoals de decongestieve pseudo-efedrine, kan uw bloedvaten vernauwen en maken het moeilijker voor de sikkel cellen vrij door bewegen.
  • Vlieg op vliegtuigen met drukcabine. Unpressurized vliegtuigcabines kunnen niet genoeg zuurstof. Lage zuurstofgehalte kan een sikkel crisis veroorzaken.
  • Plan vooruit bij het ​​reizen naar hooggelegen gebieden. Er is minder zuurstof op grote hoogte, dus je kan extra zuurstof nodig om te voorkomen dat triggering een sikkelcel crisis. Maak een afspraak met uw arts voordat u uw reis naar de risico's van het reizen naar een hooggelegen gebied te bespreken.

Zie ook

Coping en ondersteuning

Als u of iemand in uw familie heeft sikkelcelanemie, kunt u helpen met de stress van deze levenslange ziekte. Overweeg proberen:

  • Zoek iemand met. Sikkelcelziekte centra en klinieken te praten kan informatie en advies geven. Vraag uw arts of het personeel van een sikkelcel-centrum als er steungroepen voor gezinnen in uw omgeving. Praten met anderen die worden geconfronteerd met dezelfde uitdagingen bent u nuttig kan zijn. Gebed, familie en vrienden kunnen ook bronnen van steun.
  • Ontdek manieren om te gaan met de pijn. Als je pijn hebt, samen met uw arts naar manieren om uw pijn te bestrijden vinden. Pijnstillers kan niet altijd alle pijn weg. Verschillende technieken werken voor verschillende mensen, maar het kan de moeite waard zijn te proberen verwarming pads, hete baden, massages en fysiotherapie.
  • Leer genoeg over sikkelcelanemie te beslissen over de zorg te maken. Als je een kind hebt met sikkelcelanemie, leren zo veel als je kunt over de ziekte zodat u weloverwogen keuzes over de verzorging van uw kind te maken. Stel vragen tijdens de afspraken van uw kind. Vraag uw gezondheidszorg team aan te bevelen goede bronnen van nadere informatie.

Zie ook

Het voorkomen

Als u de trek van de sikkelcel te dragen, kunt u wensen om te zien een genetisch adviseur voordat u probeert om een ​​kind te verwekken. Een genetisch consulent kan u helpen uw risico op een kind met sikkelcelziekte te begrijpen. Hij of zij kan ook uitleggen mogelijke behandelingen, preventieve maatregelen en reproductieve opties.

Zie ook